Протокол лечения ревматоидного артрита

Схема лечения ревматоидного артрита: международный протокол

Протокол лечения ревматоидного артрита

За последнее десятилетие распространенность патологии ревматологического профиля неуклонно растет. Согласно официальной статистике одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является ревматоидный артрит.

По всему миру насчитывается более 20 миллионов заболевших этим недугом. Что касается Российской Федерации, то здесь по данным Министерства здравоохранения РФ на конец 2010 года насчитывается более 277 тысяч заболевших.

Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита. Это лишь 1% от всех больных.

Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. Если число заболевших исправить врачам не под силу, то вот количество запущенных случаев и осложнений снизить в разы вполне реально. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.

Суть заболевания

Ревматоидный артрит – это заболевание системного характера с поражением соединительной, костной и хрящевой ткани. Этиология этого заболевания до конца не изучена. Учеными поставлен вопрос о генетической предрасположенности некоторых больных к ревматической патологии, т. к. существуют данные о наличии у больных особого гена.

В подавляющем большинстве случаев артритом заболевают женщины после 45 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10.

Для этого недуга характерно поражение именно мелких суставов на кистях рук и стопах. Коленные, тазобедренные, локтевые и плечевые  суставы поражаются весьма редко.

Также казуистикой является ревматический процесс в суставах позвоночника, нижнечелюстном и атланто-затылочном суставах.

Длительное течение ревматоидного артрита неизбежно ведет к деструкции и разрушению хрящевых и костных составляющих сустава, что в свою очередь, приводит к потере трудоспособности и даже инвалидизации больного.

Цели лечения

Лечебные меры ревматоидного артрита преследуют несколько целей. Во-первых, это снятие боли и воспаления, отека сустава и других имеющихся симптомов заболевания.

Во-вторых, это предотвращение разрушения и распада хрящевой и костной ткани, сохранение функции суставов и снижение показателей инвалидности по ревматическим заболеваниям, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с ревматоидной патологией.

Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода. Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Благодаря долгой работе медицинских работников утвержден единый стандарт и протокол международного уровня в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Диагностика

Для постановки такого диагноза, как ревматоидный артрит важно учитывать как клинические проявления, так и показатели лабораторных анализов и инструментальных исследований (о которых мы поговорим чуть ниже).

Для учета клинических симптомов Американская коллегия ревматологов еще в 1987 году выпустила специфические для этого заболевания критерии:

  1. Ощущение скованности движений в суставах в утренние часы в течение как минимум одного часа.
  2. Воспалительные изменения (отек, боль, покраснение, местное повышение температуры) не менее чем в трех суставах.
  3. Поражение суставов кистей (формирование так называемой ревматической кисти).
  4. Симметричность в поражении мелких суставов.
  5. Наличие подкожных, плотных образований (ревматоидных узелков) в околосуставных областях или на разгибательных поверхностях конечностей.
  6. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови.
  7. Наличие характерной рентгенологической картины ревматоидного артрита: наличие эрозий, остеопороза, сужение суставной щели, на последней стадии – анкилозы.

Диагноз устанавливается на основании наличия минимум 4 пунктов из 7 представленных, согласно протоколу. По этой шкале можно определить и вид ревматоидного артрита: серонегативнй или серопозитивный. Это устанавливается по наличию либо, напротив, отсутствию РФ и/или АЦЦП в сыворотке крови.

Помимо учета клиники важно выполнить следующие лабораторные исследования, входящие в протокол диагностики:

  1. Общий анализ крови, для которого при ревматоидном артрите характерно: нормо- или гипохромная анемия, нейтропения, высокие цифры СОЭ и С-реактивного белка (острофазовые показатели, наличие которых говорит о выраженном воспалительном процессе в организме).
  2. Общий анализ мочи. При артрите показатели могут быть и в пределах нормы.
  3. Биохимический анализ крови, а именно АЛТ, АСТ, СРБ, мочевина, креатинин. Эти показатели дадут картину о состоянии печени и почек, которые также могут быть поражены при ревматической патологии.
  4. Ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела. Специфические для ревматоидного артрита показатели. Однако их отсутствие не исключает данный диагноз.
  5. Антинуклеарные антитела, анти- HCV, HBsAg, антитела к HIV с целью дифференциальной диагностики и для определения противопоказаний к назначению лекарственной терапии.
  6. Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.
  7. Флюорография легких (по стандарту).

Кроме того, Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) предлагает свои клинические показатели от 2010 года для ревматоидного артрита, что активно используется в современной практике врачей ревматологов:

КритерииБаллы
Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном осмотре):

  • 1 крупный
  • 2-10 крупных
  • 1-3 мелких
  • 4-10 мелких
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
  0 1 2 35
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:

  • Отрицательны
  • Слабо позитивны
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
  0 23Острофазовые белки (СОЭ и СРБ):0 1Длительность отека и припухлости сустава:

  • Менее 6 недель
  • 6 недель и более
0 1

Опрос и подсчет баллов по данной системе проводит специалист. При наличии 6 и более баллов врач вправе по стандарту поставить диагноз ревматоидного артрита.

Общие рекомендации по лечению

К лечению РА необходимо подходить комплексно, используя как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы терапии.

Лечение должно быть начато как можно раньше, во избежание и предотвращении разрушения сустава. Наблюдение за такими пациентами должно совершаться исключительно ревматологом.

Пациентам с данным заболеванием необходимо отказаться от курения, приема алкоголя. Постараться избегать сильных стрессовых факторов, инфекций, переохлаждения.

Обязательна лечебная физкультура, минимум 3 раза в неделю. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.

Рекомендуется использовать специальные ортопедические приспособления (стельки, корсеты, шины и т. д.) при необходимости.

Стандартная терапия

В практике клиницистов активно используются определенные стандарты лечения для каждого заболевания и отступиться от этих стандартов возможно лишь при наличии противопоказаний у пациента.

Ревматоидный артрит не исключение. Стандартное лечение ревматоидного артрита включает в себя использование следующих групп медикаментов:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
  • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
  • Глюкокортикостероиды (ГКС).

Эти препараты не только устраняют болевой синдром и снимают признаки воспаления, но и предотвращают процесс разрушения хряща и костей. Теперь каждую группу лекарственных средств мы рассмотрим отдельно.

НПВС

Данная группа средств направлена на уменьшение или полное устранение болевого синдрома. Почти все препараты отпускаются без рецепта врача. Однако при выраженном и запущенном процессе эти препараты малоэффективны.

Имеют противопоказания, основные из которых со стороны желудочно-кишечного тракта. При наличии язвы, гастрита, дуоденита их прием не рекомендуется.

В связи с наличием влияния на слизистые пищеварительного тракта предпочтительно применение селективных НПВП: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид.

При назначении Целекоксиба или Целебрекса необходимо выяснить и аллергологический анамнез, т. к. у пациентов с аллергией на сульфаниламиды и ко-тримаксазол могут возникнуть осложнения. При приеме Диклофенака нужно регулярно проверять показатели АЛТ и АСТ с периодичность в 8 недель.

БПВП

БПВП – основная группа препаратов для лечения ревматоидного артрита. Назначаются они сразу же после постановки диагноза каждому пациенту, не имеющему к ним противопоказаний.

Основные характеристики БПВП:

  • Влияют непосредственно на сам механизм развития заболевания.
  • Способны добиться стойкой и продолжительной ремиссии, которая сохраняется даже при отмене препарата.
  • Останавливают развитие разрушения хряща и костей сустава.
  • Клинический эффект от применения БПВП может быть достигнут не раньше чем через 1 месяц от начала приема.

Существует несколько классификаций БПВП. По происхождению выделяют синтетические (таргетные и традиционные) и биологические препараты. По клиническому применению лекарственные средства делятся на препараты первого ряда и второго ряда.

Препараты первого ряда назначаются всем пациентам с ревматоидным артритом при отсутствии противопоказаний, т. к. они наиболее эффективны и их применение лучше переносится пациентами. К ним относятся: Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин. О каждом препарате поговорим более подробно.

Метотрексат

Этот препарат является так называемым золотым стандартом лечения ревматоидного артрита. Обладает противоопухолевым, иммунодепрессивным и цитостатическим фармакологическим действием.

Противопоказан при наличии аллергии к компонентам препарата, анемия, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, при печеночной и почечной недостаточности, беременности, при лейкозах с выраженным геморрагическим синдромом (наружные и внутренние кровотечения, патология свертываемости крови).

Начальная доза подбирается индивидуально (от 7,5 до 25 мг в сутки) и в последующем постепенно увеличивается до достижения положительного эффекта или появления признаков непереносимости.

Существуют таблетированные и инъекционные формы препарата. Уколы назначаются пациентам с патологией пищеварительного тракта.

Прием Метотрексата обязательно должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг.

Лефлуномид

Торговое название – Арава. Стандартная схема лечения этим препаратом: первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем по 20 мг в день на постоянной основе.

Проивопоказания: гиперчувствительность и беременность.

В ходе многочисленных клинических испытаний было доказано положительное течение, достижение стойкой и продолжительной ремиссии.

Сульфасалазин

Особенно эффективен на начальных стадиях ревматоидного артрита с низкой или умеренной активностью патологического процесса. По эффективности при данном условии не уступает другим БПВП.

Противопоказан при анемии, тяжелых заболеваниях печени и почек, беременность, период лактации, индивидуальной лекарственной непереносимости.

К препаратам второй линии БПВП относятся препараты золота в форме уколов. К их назначению прибегают в крайних случаях, при непереносимости БПВП первой линии.

К побочным эффектам от базисной терапии можно отнести:

  • Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, боль в эпигастральной области, потеря веса, диспепсия.
  • Кожная сыпь с зудом.
  • Снижение резистентности организма к инфекциям.
  • Повышение артериального давления.
  • Протеинурия, отеки.

При неэффективности стандартной базисной терапии прибегают к использованию ингибиторов фактора некроза опухоли: Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб и т. д. Другим вариантом является сочетание нескольких базисных препаратов.

У лечения артрита БПВП есть и негативные стороны. Они заключаются в снижении иммунных сил организма (а следовательно, и повышение приверженности к инфекциям), высокая вероятность появления впервые аллергической реакции и, что немаловажно, каждый из медикаментов имеет высокую стоимость.

ГКС

Глюкокортикостероиды – это гормоны, которые в нашем организме вырабатываются корой надпочечников. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие в короткие сроки. Быстро снимают боль и выраженность отека сустава.

Имеют большое количество нежелательных побочных реакций (в результате системного применения). Зачастую ревматологи используют внутрисуставное введение кортикостероидов во избежание побочных реакций. Подобное использование применяется исключительно в стадии обострения заболевания.

В качестве самостоятельной терапии ревматоидного артрита не используются, т. к. не влияют на механизм заболевания, а лишь устраняют симптоматику. Вследствие этого могут быть использованы исключительно в сочетании с БПВП.

Зачастую к применению ГКС приходят при наличии резистентного к базисной терапии высокими дозами артрита.

Нужно помнить, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение (оптимальный вариант – в течение первых 3–6 месяцев от начала заболевания) ревматоидного артрита предотвратят дальнейшее прогрессирование процесса и разрушение сустава.

Источник: http://MoySkelet.ru/bolezni/artrit/sxema-lecheniya-revmatoidnogo-artrita-mezhdunarodnyj-protokol.html

Протокол лечения ревматоидного артрита у взрослых –

Протокол лечения ревматоидного артрита

Современные методы лечения ревматоидного артрита Стандарты лечения ревматоидного артрита Протоколы лечения ревматоидного артрита Современные методы лечения ЮРАСтандарты лечения ЮРА

Протоколы лечения ЮРА

Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов.
Длительность лечения (дней): 25.

Коды МКБ: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты

М08 Юношеский (ювенильный) артрит.

Определение: Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением
преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.

Классификация: Клинико-анатомическая характеристика: 1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит; 2.

суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). ; 3.

ревматоидный артрит в сочетании с: – ревматизмом; — диффузными заболеваниями соединительной ткани. Клинико-иммунологическая характеристика: 1. серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный) ; 2. серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный). Течение болезни: 1.

быстро прогрессирующее; 2. медленно прогрессирующее; 3. без заметного прогрессирования. Степень активности процесса: 1. активность I, II, III степени;

2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита: I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов; II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ; III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.

Факторы риска: 1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5). 2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки,

краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).

Показания для госпитализации: 1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени; 2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,, аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони). ; 3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ;

4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: 1. Общий анализ крови; 2. Консультация кардиоревматолога;

3. Рентгенография пораженных суставов.

Критерии диагностики: Клинические признаки: 1. артрит продолжительностью 3 мес. и более; 2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже; 3. симметричность поражения мелких суставов; 4. контрактура; 5. тендосиновит или бурсит; 6. мышечная атрофия; 7. утренняя скованность; 8. ревматоидное поражение глаз; 9. ревматоидные узелки;

10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки: 1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; 2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ; 3. нарушение роста костей;

4. поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки: 1. положительный ревматоидный фактор; 2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки

3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография; 2. Эхокардиография; 3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция); 4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией); 5. УЗИ органов брюшной полости; 6. Иммунограмма; 7. Определение С-реактивного белка; 8.

Определение ревматоидного фактора; 9. Определение LE –клеток; 10. Определение общего белка и белковых фракций; 11. Общий анализ мочи; 12. Определение сиаловой пробы; 13. Определение тимоловой пробы; 14. Определение АЛТ; 15. Определение АСТ; 16. Определение билирубина; 17. Определение глюкозы; 18. Определение мочевины; 19.

Определение креатинина;

20. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Эзофагогастроскопия; 2. УЗИ суставов; 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 4. Определение антител к нативной ДНК; 5. Коагулограмма; 6. Кровь на стерильность; 7. Анализ мочи по — Аддису-Каковскому; 8. Анализ мочи по – Зимницкому; 9. Суточная экскреция белка с мочой; 10.

Суточная экскреция солей с мочой; 11. ПЦР исследование суставной жидкости; 12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов; 13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний; 14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам; 15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы; 16. ИФА на зоонозы; 17. ИФА на маркеры гепатита; 18.

Миелограмма; 19. Биопсия на амилоидоз; 20. Магниторезонансная томография суставов; 21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки; 22. Определение электролитов — калий,натрий; 23. Адгезия и агрегация тромбоцитов; 24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы; 25. Определение диастазы; 26. Определение холестерина; 27. Туберкулиновая проба; 28.

Консультация хирурга – ортопеда;

29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).

Тактика лечения:
1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г.-2 -3 раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен 30-40 мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты — при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.

При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия — метотрексат – препарат выбора — 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.

5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия: — внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций; — аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);

— при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

7. Лечение и профилактика остеопороза — препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г.

в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г.

2-4 раза в день, диуретики- фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.

9.

Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по
показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к, дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11.

При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут , в/м, через день, эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, доксициклин по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол + триметоприм 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин 0,125-0,25 г – 2 раза в день, амоксициллин по0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут,метронидазол 250-500 мг в сутки, флуконазол 6-12 мг/кг/сут).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.

Перечень основных медикаментов: 1. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь; 2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.; 3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.; 4. Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.; 5. Азатиоприн 50 мг табл.; 6.

Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.; 7. Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовленияинъекционного раствора; 8. Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.; 9. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.; 10. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.; 11. Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.

; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор дляинъекций; 12. Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.; 13. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий; 14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.; 15. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия; 16.

Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий; 17. Сульфаметоксазол + триметоприм480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.; 18. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.; 19. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральнаясуспензия; 20.

Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

21. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора.

Перечень дополнительных медикаментов: 1. Индометацин 25 мг табл; 2. Напроксен мг, табл.; 3. Метотрексат 2,5 мг табл.; 4. Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора; 5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный; 6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп; 7. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.; 8.

Фолиевая кислота1 мг табл.; 9. Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций; 10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.; 11. Спирамицин1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий; 12. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.; 13. Доксициклин 100 мг капс.; 14. Метронидазол 250 мг табл.

; 0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;

15. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов – амбулаторное лечение. Ремиссия или значительное снижение активности — санаторно-курортное лечение.

При развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, ДВС — синдрома – перевод в ОИТ для интенсивной терапии.

Использованные источники:ruslekar.com

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания.

Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме.

В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Доктор Бубновский

Источник: http://uralfloor.ru/lechenie-artrita/protokol-lecheniya-revmatoidnogo-artrita-u-vzroslyh

Протокол лечения ревматоидного артрита – Все про суставы

Протокол лечения ревматоидного артрита

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое, медленно-прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением периферических суставов.

Патологический процесс приводит к полному разрушению суставных тканей, к грубым деформациям и развитию анкилозов, что приводит к потере функций суставов и к инвалидности.

В тяжелых случаях на поздней стадии ревматоидного артрита могут поражаться и внутренние органы (сердце, почки, легкие, кровеносные сосуды, мышцы и пр.), что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Ревматоидный артрит относят в группу аутоиммунных патологий, то есть повреждение тканей осуществляет собственная иммунная система человека, в которой по какой-то причине произошел сбой, и она начала продуцировать антитела к собственным клеткам и тканям.

У женщин болезнь диагностируется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Патология развивается у людей любого возраста и даже у детей (ювенильный ревматоидный артрит), но пик приходится на возраст 40-50 лет. Распространенность недуга составляет 5,2% для женщин и 2,5% для мужчин.

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) этой патологии присвоен шифр М05.

Причины и предрасполагающие факторы

Причины этого вида артрита до конца не выяснены. Чаще всего можно услышать об инфекционной гипотезе развития болезни. Ревматоидное поражение суставов связывают с вирусом Эпштейна-Барр, краснухи, герпеса, гепатита В и пр.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В последние годы все активнее обсуждается роль генетических факторов в развитии ревматоидного артрита. Определенные варианты генов человека могут приводить к нарушениям иммунологических процессов и неполноценности иммунного ответа.

Спровоцировать запуск патологического каскада иммунных реакций, который приведет к образованию аутоантител, может большое количество предрасполагающих факторов, среди которых: инфекция, переохлаждение, стресс, гормональный сбой, травма, аллергическая реакция, хирургическое вмешательство и пр.

Классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит характеризируется большим разнообразием клинических проявлений и лабораторных данных, что создает серьезные препятствия в распознавании болезни. Для упрощения этого процесса существует классификация ревматоидного артрита, которую используют для постановки диагноза, а также составления программы лечения и прогноза.

Клинико-иммуннологическая характеристика:

  • Сероположительный РА, когда в крови пациентов обнаруживается специфический ревматоидный фактор (80% случаев болезни). Клинические варианты сероположительного РА: полиартрит, ревматоидный васкулит, ревматоидные узелки, ревматоидная болезнь легких, синдром Фелти.
  • Серонегативный РА (20% случаев), когда в крови отсутствует ревматоидный фактор. Клинические варианты болезни: полиартрит, синдром Стилла взрослых.

По степени активности патологического процесса различают ремиссию при ревматоидном артрите (нет боли в суставах, утренней скованности, СОЭ до 15 мм/час, СРБ не более 1-го плюса) и фазу обострения. В зависимости от клинических и лабораторных данных, существует 3 степени обострения РА:

  1. низкая (боль в суставах оценивается пациентом не более 3 баллов по 10-бальной шкале, утренняя скованность длится 30-60 минут, СОЭ 15-30 мм/час, СРБ – 2 плюса);
  2. средняя (боль – 4-6 баллов, скованность в суставах до 12 часов после сна, СОЭ – 30-45 мм/час, СРБ – 3 плюса);
  3. высокая (боль – 6-10 баллов, скованность наблюдается на протяжении всего дня, СОЭ – более 45 мм/час, СРБ – 4 плюса).

Рентген-стадия (изменения, которые выявляются при рентгенологическом обследовании в пораженных суставах):

  1. Первая: выявляют околосуставной остеопороз.
  2. Вторая: остеопороз + сужение суставной щели, могут встречаться единичные узуры (выглядят как “дырки” в внутрисуставных частях костей).
  3. Третья: появляются множественные узуры.
  4. Четвертая: развиваются анкилозы суставов, их деформация.

Функциональная активность:

  1. Все жизненно-важные манипуляции пациент выполняет без затруднений, несмотря на болезнь.
  2. При самообслуживании возникают значительные трудности.
  3. Пациент не может себя обслуживать без посторонней помощи.

Таким образом, полный диагноз при ревматоидном артрите может звучать так: “Сероположительный ревматоидный артрит: полиартрит, активная фаза, средняя степень активности, рентген-стадия 2, функциональная активность –1”.

Признаки болезни

Ревматоидный артрит может начинаться остро и подостро, причем последний вариант дебюта наблюдается в большинстве случаев. Признаки патологии можно разделить на суставной синдром и внесуставные проявления. Некоторые пациенты могут отмечать неспецифические жалобы еще до поражения суставов, которые называются продромальным, или скрытым, периодом.

Первые признаки РА:

  • хроническая усталость;
  • постоянная мышечная слабость;
  • снижение веса;
  • появления боли в мышцах без видимых причин;
  • внезапные и беспричинные скачки температуры до субфебрильного уровня (37-38ºС);
  • повышенная потливость.

Как правило, такие проявления болезни остаются без внимания, так как объясняются психосоматикой, жизнью в условиях хронического стресса и переутомлением. Далее развивается суставной синдром и внесуставные проявления болезни.

Поражение суставов при РА

У 70% больных РА протекает по типу полиартрита (одновременное поражение более 3-х суставов), гораздо реже наблюдается олигоартрит (воспаление 2-3 сочленений) и моноартрит (поражение 1 сустава).

Характерной особенностью РА является воспаление мелких сочленений кистей рук и стоп ног.

Реже в патологический процесс втягиваются голеностопные, локтевые, коленные суставы, запястье, еще реже воспаляются тазобедренные, плечевые и сочленения позвоночника.

Боль в суставах имеет свои особенности:

  • постоянная;
  • ноющая;
  • характеризируется волнообразным течением: усиливается к вечеру, немного утихает днем;
  • уменьшается под действием нестероидных противовоспалительных средств.

Другие характеристики суставного синдрома при РА:

  • поражение суставов симметрическое;
  • присутствует утренняя скованность в больных сочленениях;
  • суставы могут отекать, кожа над ними становится красной, повышается местная температура (признаки воспаления).

В дальнейшем начинает страдать функция воспаленных суставов (например, пациент не может сжать руку в кулак), постепенно развиваются типичные их деформации:

  • “плавник моржа” (ульнарная девиация кисти);
  • “шея лебедя”;
  • формирование веретенообразных пальцев;
  • вальгусная или варусная деформация коленных суставов,
  • анкилозы сочленений (полная обездвиженность).

Страдают и мышцы со связками. Развивается атрофия мышечной массы кистей рук, теносиновиты, синдром запястного канала, киста Бейкера, мышечные контрактуры и прочие симптомы.

Внесуставные проявления болезни

При РА, в первую очередь, страдают периферические суставы, но нельзя забывать о том, что это системное заболевание, и в патологический процесс могут втягиваться любые органы и ткани, где присутствует соединительная ткань.

Как правило, внесуставные симптомы появляются на последних стадиях болезни, значительно отягощают ее течение и ухудшают прогноз.

Именно поэтому ревматоидный артрит считается опасным не только для здоровья, но и для жизни больного человека.

Самые частые внесуставные признаки РА:

  • поражение кожи и подкожной клетчатки (истончение и сухость кожных покровов, кожная сыпь, ломкость ногтей, точечные кровоизлияния);
  • появление ревматоидных узелков – плотные подкожные образования до 2 см в диаметре, они безболезненные, подвижные, появляются около пораженных суставов, в местах повышенного давления;
  • поражение мышц: появляются миалгии, снижается мышечная сила, развивается их атрофия, что еще более усугубляет деформацию конечностей;
  • легкие и плевра: развивается сухой или экссудативный плеврит, “ревматоидное легкое” (фиброзирующий альвеолит, интерстициальная пневмония), что может стать причиной дыхательной недостаточности и смерти пациента;
  • поражение ЖКТ: развитие аутоиммунного гепатита, панкреатита, гастрита, энтерита;
  • поражение сердечно-сосудистой системы: может развиваться перикардит, миокардит и эндокардит, формироваться стеноз или недостаточность сердечных клапанов;
  • почки: развивается гломерулонефрит, амилоидоз почек, хроническая почечная недостаточность;
  • развиваются васкулиты;
  • синдром Фелти: анемия, снижение в крови тромбоцитов (риск кровотечений), увеличение селезенки, периферических лимфатических узлов, ревматоидный полиартрит, уменьшение количества лейкоцитов в крови.

Диагностика при ревматоидном артрите

Поставить диагноз ревматоидного артрита очень сложно, так как нет специфического маркера болезни. Поэтому диагностика должна быть комплексной и обязательно учитывать возможность других похожих заболеваний.

Диагностические критерии РА:

  1. Утренняя скованность в больных суставах.
  2. Артрит 3-х суставных зон и более.
  3. Артрит суставов кистей рук.
  4. Симметрическое поражение сочленений.
  5. Ревматоидные узелки.
  6. Ревматоидный фактор в крови.
  7. Характерные рентгенологические признаки.

Диагноз можно считать достоверным при наличии 4 из описанных 7 критериев, причем пункты 1-4 должны присутствовать минимум 6 недель.

Как было сказано, нет специфических методов, которые позволяют точно подтвердить РА, но есть некоторые лабораторные тесты и инструментальные обследования, которые помогут врачу разобраться с диагнозом и исключить похожие заболевания.

Анализы при ревматоидном артрите можно разделить на 2 категории:

  1. Общие лабораторные тесты, которые указывают на присутствие в организме воспалительного процесса: общий анализ крови, белки острой фазы воспаления, СОЭ, СРБ, биохимические анализы, которые позволяют также оценить функцию внутренних органов.
  2. Специфические тесты, которые указывают на РА: выявление ревматоидного фактора в крови, антицитрулиновые антитела (АЦЦП), антинуклеарные антитела (ANA), цитология синовиальной жидкости и выявление в ней изменений, характерных для аутоиммунного воспаления (ревматоидный фактор, рагоциты, изменение цвета и прозрачности, увеличение количества лейкоцитов).

Инструментальные методы диагностики:

  • артроскопия;
  • рентгенография;
  • МРТ, КТ;
  • сцинтиграфия;
  • биопсия оболочки поврежденного сустава;
  • УЗИ суставов и внутренних органов.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита является обязательным компонентом постановки правильного диагноза. Чаще всего приходится искать отличия от артрита реактивного, остеоартроза, псориатической артропатии, ревматического воспаления суставов, болезни Бехтерева, синдрома Шегрена.

Последствия и осложнения ревматоидного артрита

Последствия ревматоидного артрита зависят от своевременности постановки диагноза и назначения специфической терапии, от степени активности процесса и варианта его течения, от наличия повреждений внутренних органов и соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Очень часто из-за грубых деформаций суставов пациенты становятся инвалидами, значительно снижается качество их жизни. В случае присоединения внесуставных поражений может развиваться сердечная, легочная, почечная недостаточность, которые становятся причиной летального исхода. Значительно увеличивается риск фатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт).

Из-за необходимости постоянно принимать гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные и цитостатики развиваются тяжелые побочные эффекты медикаментозной терапии.

Современные методы лечения

Основная терапия при РА – это медикаменты. Другие методики (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия) применяются только в период ремиссии в качестве общеукрепляющей терапии. Важно помнить, что гимнастика запрещена в активной фазе болезни.

Лечение можно разделить на 2 этапа:

  • купирование обострения воспаления;
  • базисная терапия ревматоидного артрита.

К препаратам, которые устраняют симптомы патологии, относят:

  • анальгетики,
  • нестероидные противовоспалительные средства,
  • глюкокортикоидные гормоны.

Существует несколько схем применения этих препаратов. В каждом случае врач подбирает нужное лекарство и его дозы в индивидуальном порядке.

Базисные медикаменты применяются не только в период обострения, но и при ремиссии. Они способны как устранить симптомы болезни, так и влиять на ее течение, продлевая период ремиссии. К ним относятся:

  • лефлуномид,
  • метотрексат,
  • циклоспорин А,
  • препараты золота,
  • Д-пенициламин,
  • плаквенил,
  • азатиоприн,
  • циклофосфамид,
  • препараты биологической терапии.

Лечение ревматоидного артрита – это очень сложная задача, которая под силу не каждому специалисту. Но нужно помнить, что совместными усилиями можно взять болезнь под контроль и предупредить ее инвалидизирующие последствия. Главное – не сдаваться, следовать всем врачебным рекомендациям и верить в успех.

Источник: http://artroz-sustav.ru/sustavy/protokol-lecheniya-revmatoidnogo-artrita/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.